Bệnh não do gan là gì? Các nghiên cứu khoa học liên quan

Định nghĩa bệnh não do gan

Bệnh não do gan (Hepatic Encephalopathy – HE) là một hội chứng thần kinh xảy ra ở bệnh nhân mắc bệnh gan mạn tính hoặc suy gan cấp. Nó được đặc trưng bởi sự suy giảm từ nhẹ đến nặng các chức năng nhận thức, hành vi và vận động, có thể hồi phục nếu được điều trị đúng cách. Bệnh này thường liên quan trực tiếp đến sự tích tụ các chất độc thần kinh, đặc biệt là amoniac, do gan không còn khả năng chuyển hóa hoặc loại bỏ hiệu quả.

HE có thể xuất hiện dưới nhiều dạng, từ thay đổi tâm trạng nhẹ, như cáu gắt hoặc mất ngủ, đến lú lẫn nghiêm trọng, mất ý thức và hôn mê gan. Tùy theo mức độ tổn thương gan và yếu tố kích hoạt, bệnh có thể xảy ra đột ngột hoặc diễn tiến âm thầm theo thời gian. HE là một trong những biến chứng nghiêm trọng và đe dọa tính mạng của các bệnh lý gan mạn, đặc biệt là xơ gan mất bù.

Bệnh này không chỉ là hậu quả của sự rối loạn chức năng gan mà còn là chỉ báo tiên lượng nặng về mặt thần kinh và tâm thần trong bệnh lý gan mạn. Bệnh nhân mắc HE có nguy cơ tái nhập viện cao và chi phí điều trị đáng kể, làm ảnh hưởng lớn đến chất lượng cuộc sống. Do đó, HE được xem là một trong những lý do chính để đánh giá chỉ định ghép gan.

Sinh lý bệnh

Cơ chế chính gây ra HE là do sự tích tụ amoniac ($NH_3$) và các chất độc khác trong máu, vượt qua hàng rào máu-não và ảnh hưởng đến hoạt động của tế bào thần kinh. Amoniac sinh ra chủ yếu từ quá trình phân hủy protein trong ruột nhờ hệ vi sinh vật, sau đó được đưa đến gan qua hệ tĩnh mạch cửa để chuyển hóa thành urê. Khi gan suy giảm chức năng, hoặc khi máu được chuyển hướng qua các shunt cửa-chủ (bỏ qua gan), amoniac không được lọc mà đi thẳng vào tuần hoàn hệ thống.

Tác động của amoniac đối với hệ thần kinh trung ương bao gồm phù nề tế bào thần kinh đệm, rối loạn dẫn truyền thần kinh (như tăng hoạt động hệ GABAergic và giảm glutamatergic), thay đổi hoạt động kênh ion và viêm thần kinh. Tình trạng này làm giảm tỉnh táo, phản xạ và khả năng xử lý thông tin. Ngoài amoniac, các chất như mercaptan, phenol, acid béo chuỗi ngắn và mangan cũng góp phần gây độc thần kinh.

Một yếu tố quan trọng khác là sự suy giảm chức năng hàng rào máu–não, cho phép các độc chất dễ dàng xâm nhập mô não hơn. Trong bối cảnh bệnh gan, hàng rào này trở nên kém chọn lọc, làm tăng nguy cơ viêm não và rối loạn chức năng thần kinh khu trú hoặc lan tỏa.

Yếu tố	Vai trò trong bệnh sinh HE
Amoniac (NH3)	Gây phù tế bào thần kinh, rối loạn dẫn truyền thần kinh
Vi khuẩn ruột	Sản xuất amoniac và các chất độc khác
Shunt cửa-chủ	Cho phép máu chứa độc tố đi qua gan mà không được lọc
Viêm hệ thần kinh	Kích hoạt tế bào thần kinh đệm và phá vỡ cấu trúc tế bào

Phân loại bệnh não do gan

HE được phân loại dựa trên nguyên nhân và hoàn cảnh xuất hiện. Theo hướng dẫn của Hiệp hội Nghiên cứu Gan Hoa Kỳ (AASLD) và Hiệp hội Gan Châu Âu (EASL), HE được chia thành ba nhóm chính:

• Loại A: xảy ra ở bệnh nhân suy gan cấp (Acute liver failure)
• Loại B: liên quan đến shunt cửa-chủ mà không có tổn thương gan lan tỏa
• Loại C: thường gặp nhất, xảy ra ở bệnh nhân xơ gan mạn có tăng áp cửa

Ngoài ra, HE còn được phân loại theo mức độ nặng nhẹ bằng thang điểm West Haven, từ độ I (biểu hiện nhẹ như mất ngủ hoặc khó tập trung) đến độ IV (hôn mê sâu). Việc phân loại này giúp định hướng điều trị và theo dõi đáp ứng lâm sàng:

Độ West Haven	Biểu hiện lâm sàng
I	Rối loạn giấc ngủ, mất tập trung, thay đổi nhẹ hành vi
II	Lú lẫn, run tay (asterixis), giảm trí nhớ
III	Mất định hướng rõ rệt, hành vi bất thường
IV	Hôn mê không đáp ứng

Triệu chứng lâm sàng

Biểu hiện của HE rất đa dạng, phụ thuộc vào mức độ nặng và thể bệnh. Ở giai đoạn nhẹ, bệnh nhân có thể chỉ có cảm giác mệt mỏi, mất ngủ, hoặc kém tập trung, thường bị bỏ qua. Khi bệnh tiến triển, các rối loạn về hành vi, vận động và ngôn ngữ trở nên rõ ràng.

Các triệu chứng thường gặp bao gồm:

• Thay đổi hành vi, cáu gắt, trầm cảm
• Lú lẫn, mất phương hướng về thời gian và không gian
• Run tay đặc trưng (asterixis)
• Rối loạn ngôn ngữ: nói chậm, khó nói, lặp từ
• Buồn ngủ, giảm đáp ứng kích thích
• Hôn mê gan trong giai đoạn nặng

Đặc biệt, dấu hiệu "run vỗ cánh" (asterixis) là một chỉ điểm lâm sàng quan trọng. Khi bệnh nhân duỗi hai tay ra phía trước và giữ thẳng, tay sẽ có các cử động vỗ không tự chủ do mất trương lực cơ ngắt quãng. Đây là biểu hiện đặc trưng của HE độ II trở lên.

Ngoài các triệu chứng thần kinh, HE có thể gây ra các biểu hiện toàn thân như:

• Hơi thở mùi ngọt do mercaptan
• Giảm trương lực cơ, yếu cơ toàn thân
• Co giật (trong một số trường hợp nặng)

Chẩn đoán

Chẩn đoán bệnh não do gan (HE) chủ yếu dựa vào lâm sàng, thông qua loại trừ các nguyên nhân khác gây rối loạn ý thức. Hiện chưa có xét nghiệm đơn lẻ nào đủ độ nhạy và đặc hiệu để khẳng định HE, do đó việc chẩn đoán đòi hỏi sự kết hợp giữa quan sát triệu chứng, xét nghiệm hỗ trợ và tiền sử bệnh gan.

Một số công cụ chẩn đoán hỗ trợ bao gồm:

• Thang điểm West Haven: đánh giá mức độ HE từ độ I đến IV
• PHES (Psychometric Hepatic Encephalopathy Score): bao gồm 5 bài test tâm lý để phát hiện HE nhẹ
• Ứng dụng EncephalApp Stroop test: kiểm tra phản ứng và độ trễ về thần kinh

Xét nghiệm nồng độ amoniac máu thường được sử dụng, tuy nhiên kết quả có thể dao động lớn do nhiều yếu tố như cách lấy mẫu, vận chuyển, tình trạng bệnh nhân. Giá trị chẩn đoán của amoniac huyết tương tăng vẫn còn gây tranh cãi vì không luôn tương quan với mức độ lâm sàng HE. Một số xét nghiệm có giá trị bổ trợ:

• Chức năng gan: AST, ALT, bilirubin, albumin, INR
• Điện giải đồ, ure, creatinine: phát hiện yếu tố thúc đẩy
• Công thức máu: đánh giá bạch cầu trong trường hợp nghi nhiễm trùng

Chẩn đoán hình ảnh như CT hoặc MRI não không dùng để xác định HE, nhưng hữu ích trong việc loại trừ các nguyên nhân khác như đột quỵ, u não hoặc xuất huyết nội sọ.

Yếu tố khởi phát

HE thường không xảy ra một cách ngẫu nhiên mà do sự kết hợp của bệnh gan nền và yếu tố khởi phát cấp tính. Việc nhận biết và điều trị sớm các yếu tố này giúp cải thiện tiên lượng và ngăn ngừa tái phát.

Các yếu tố phổ biến bao gồm:

• Xuất huyết tiêu hóa (do giãn tĩnh mạch thực quản hoặc loét dạ dày)
• Nhiễm trùng (viêm phúc mạc do vi khuẩn tự phát, nhiễm trùng tiểu, viêm phổi)
• Hạ kali máu, kiềm chuyển hóa
• Táo bón kéo dài, làm tăng hấp thu amoniac ở ruột
• Sử dụng thuốc ức chế thần kinh trung ương: benzodiazepin, thuốc ngủ, thuốc phiện
• Dùng lợi tiểu quá mức, gây mất nước và rối loạn điện giải

Trong thực hành lâm sàng, có thể sử dụng bảng sau để rà soát yếu tố khởi phát:

Yếu tố	Vai trò	Phát hiện
Xuất huyết tiêu hóa	Tăng nitrogen nội sinh → tăng NH3	Hồng cầu thấp, BUN tăng, nội soi
Nhiễm trùng	Kích hoạt viêm hệ thống	Cấy máu, công thức máu, CRP, PCT
Thuốc an thần	Ức chế thần kinh → thúc đẩy HE	Tiền sử dùng thuốc
Táo bón	Tăng chuyển hóa NH3 từ ruột	Khám lâm sàng, hỏi bệnh

Điều trị

Mục tiêu điều trị HE gồm: (1) xử lý nguyên nhân khởi phát; (2) giảm amoniac máu; (3) phục hồi chức năng thần kinh. Điều trị cần được khởi động càng sớm càng tốt, đặc biệt ở các trường hợp HE cấp độ III hoặc IV.

Các phương pháp điều trị chính:

1. Lactulose: thuốc nhuận tràng làm acid hóa pH ruột, chuyển amoniac ($NH_3$) thành ammonium không hấp thu ($NH_4^+$) và đào thải qua phân. Liều điều chỉnh sao cho bệnh nhân đi phân lỏng 2–3 lần/ngày.
2. Rifaximin: kháng sinh không hấp thu tại ruột, tiêu diệt vi khuẩn sinh amoniac. Thường dùng phối hợp với lactulose để ngừa tái phát HE.
3. Probiotics và prebiotics: cân bằng hệ vi sinh vật ruột, giảm vi khuẩn sinh amoniac.
4. Bổ sung kẽm: giúp tăng hoạt tính enzym urease ruột, hỗ trợ đào thải amoniac.
5. Điều trị nguyên nhân: truyền dịch, cầm máu, kháng sinh, điều chỉnh điện giải tùy trường hợp.

Trong trường hợp HE không đáp ứng với điều trị y khoa hoặc tái phát thường xuyên, cần đánh giá chỉ định ghép gan. Đây là biện pháp duy nhất giúp phục hồi hoàn toàn chức năng gan và dự phòng HE lâu dài.

Tiên lượng và phòng ngừa

Tiên lượng của HE phụ thuộc vào mức độ nặng của bệnh gan nền và khả năng kiểm soát yếu tố khởi phát. HE độ III–IV có tỷ lệ tử vong cao nếu không được điều trị tích cực. Nguy cơ tái phát HE sau đợt đầu tiên là khoảng 40% trong vòng 1 năm, đặc biệt ở bệnh nhân không tuân thủ thuốc.

Các biện pháp phòng ngừa tái phát gồm:

• Tuân thủ điều trị bằng lactulose hoặc rifaximin
• Tránh các yếu tố khởi phát đã biết
• Kiểm soát táo bón, nhiễm trùng, mất nước
• Hạn chế protein động vật, thay thế bằng protein thực vật hoặc giàu BCAA (acid amin chuỗi nhánh)
• Theo dõi định kỳ chức năng gan, điện giải, tình trạng tâm thần

Chế độ ăn uống và giáo dục bệnh nhân đóng vai trò quan trọng trong kiểm soát HE mạn. Người bệnh và người nhà cần được hướng dẫn nhận biết sớm các dấu hiệu HE như mất ngủ, hay quên, hoặc run tay để đến bệnh viện kịp thời.

HE ở bệnh nhân không xơ gan

Một số trường hợp HE xảy ra ở người không xơ gan, điển hình là bệnh nhân có shunt cửa-chủ (portosystemic shunt) tự nhiên hoặc sau can thiệp như TIPS (Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt). Trong những trường hợp này, gan vẫn có chức năng tốt nhưng máu từ ruột được chuyển hướng khỏi gan, làm giảm quá trình khử độc amoniac.

HE trong bối cảnh này thường dai dẳng và không đáp ứng tốt với điều trị tiêu chuẩn. Nếu các biện pháp nội khoa thất bại, có thể cần can thiệp can thiệp xâm lấn để làm nhỏ hoặc đóng shunt. Việc đánh giá lại chỉ định TIPS là bắt buộc nếu HE nặng tái diễn sau thủ thuật.

Tài liệu tham khảo

1. American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD). Practice Guidelines: Hepatic Encephalopathy.
2. Vilstrup H, et al. Hepatic encephalopathy in chronic liver disease: 2014 Practice Guideline by AASLD and EASL. Hepatology. 2014;60(2):715–735.
3. Butterworth RF. Pathogenesis of hepatic encephalopathy: New insights from neuroimaging and molecular studies. Journal of Hepatology. 2003;39(2):278–285.
4. Tapper EB, Jiang ZG, Patel V. Epidemiology of hepatic encephalopathy in the United States: A population-based study. Journal of Clinical Gastroenterology. 2016;50(7):644–649.
5. Bajaj JS. Review article: the modern management of hepatic encephalopathy. Alimentary Pharmacology & Therapeutics. 2010;31(5):537–547.
6. European Association for the Study of the Liver (EASL). Clinical Practice Guidelines: Hepatic Encephalopathy.